산정특례제도 신청 및 혜택 대상자 요약

산정특례제도 신청 및 혜택 대상자 요약

산정특례제도의 정확한 명칭은 '본인부담금 경감 특례제도'다. 이 제도는 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환 진료 시에 환자 자신이 부담해야 하는 금액을 경감시켜 주는 제도다.

중증 질환의 대상으로 포함되는 질환에는 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매, 결핵, 그리고 잠복결핵감염이 포함된다.

2023년에는 '다낭성 신장, 보통염색체우성' 등 42개의 희귀질환이 산정특례 대상으로 추가되어, 현재까지 희귀질환은 총 1,165개, 중증난치질환은 208개로 구성되어 있다. 2023년 현재, 약 158만 명이 산정특례 혜택을 받고 있다.

산정특례 대상자는 해당 질환으로 인한 입원 및 외래 진료 시, 질환 종류에 따라 비용의 0~10%만을 부담하게 된다. 다만, 비급여 항목, 100% 본인부담 항목, 그리고 선별급여는 제외된다.

또한, 산정특례제도의 특례 기간은 최대 5년이며 (결핵의 경우 치료 종결 시까지), 특례 기간 내에 완치되지 않아 계속 치료가 필요한 경우 재등록 신청을 통해 특례 기간을 연장할 수 있다.

외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시, 요양급여비용 총액의 100분의 5를 본인이 일부 부담하게 된다.

희귀질환자 산정특례 대상 환자는 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시, 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인이 일부 부담한다.

이 혜택은 해당 상병으로 진료를 받은 환자가 등록일로부터 5년간 적용되며, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우에 해당된다.

중증난치성 산정특례 대상 환자는 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시, 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인이 일부 부담한다. 이 혜택은 해당 상병으로 진료를 받은 환자가 등록일로부터 5년간 적용되며, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)을 제외한 상병이 해당된다.

중증치매 산정특례 대상 환자는 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시, 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인이 일부 부담한다. 해당 상병은 특정기호 V800로 등록 시 5년간 혜택을 받을 수 있으며, 특정기호 V810로 등록 시 연 60일 동안 혜택을 추가적으로 받을 수 있다.

본인부담면제 결핵 산정특례 대상은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중, 결핵 치료가 진행 중인 환자 중 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 환자를 말한다.

잠복결핵감염 산정특례 대상은 결핵예방법 제2조 제5호에 해당하는 잠복결핵감염자 중, 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 환자다.

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비 사용 및 약국 포함) 시, 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상) 및 100분의 10(희귀난치성질환)을 본인이 일부 부담하면 된다.

본인이 일부 부담해야 하는 항목은 요양급여비용 중 100분의 100 전액 본인부담금 및 100분의 100 미만 선별급여를 제외한 부분이다.

의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 1부를 작성해야 한다.

신청 방법: 의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상 환자로 확인한 경우, 해당 신청서를 작성하고 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 제출하여 등록해야 한다.

중증치매 사전승인신청 (V810만 해당)

V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 혜택을 받을 수 있으며, 연간 60일(최대 120일) 동안 사용일수를 관리한다. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청이 필요하다. 기본 60일 사용 이후, 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우에 추가 60일이 인정된다.

사전승인은 진료 건별로 신청해야 하며, 기본 60일의 경우 '중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출하거나 요양기관정보마당(전산)에서 신청 가능하다.

연장 60일의 경우 '중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서'와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청해야 하며, 전산 신청은 불가능하다.

암, 희귀질환, 중증난치질환으로 확진된 날로부터 30일(토요일 및 공휴일을 포함) 이내에 공단에 등록을 신청한 경우, 확진일부터 5년간 혜택을 받을 수 있다.

중증화상환자의 경우는 확진일로부터 1년 동안 혜택이 적용되며, 결핵(A15~A19)의 경우는 2년간 적용된다. 다만, 다제내성 등의 결핵은 5년간 혜택이 적용된다.

2016년 7월 1일 이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 유지된다. 2017년 10월 1일부터 중증치매는 확진일로부터 5년 동안 혜택을 받을 수 있으며, 2021년 7월 1일부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년 동안 혜택을 받을 수 있다.

다만, 특정기호 V810의 경우, 연간 60일까지 적용 가능하며, 요건을 충족할 경우 추가 60일까지 혜택을 받을 수 있다.

확진일로부터 30일(공휴일 및 토요일을 포함)이 경과한 후

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비 사용 및 약국을 포함) 시, 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상) 및 100분의 10(희귀질환, 중증난치질환)을 본인이 부담해야 한다.

당신이 부담해야 하는 비용은 요양급여비용 중 100분의 100을 전액 부담해야 하는 본인부담금 및 100분의 100 미만인 선별급여를 제외한 부분만 해당된다.

(암) 산정특례 특례기간이 5년 동안 종료될 때, 잔존암 또는 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우, 암 조직의 제거 또는 소멸을 목적으로 수술, 방사선 또는 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로서 종료예정일로부터 3개월 전부터 재등록을 신청할 수 있다.
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암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준을 충족하지 않을 경우에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록이 가능하다(등록신청일로부터 6개월 이내, 적용종료일로부터 6개월 이내의 검사기록을 인정).

(희귀질환, 중증난치질환) 산정특례 특례기간이 종료될 때, 등록된 희귀질환 또는 중증난치질환의 잔존이 확인되며 해당 질환으로 계속해서 치료 중인 경우, 해당 질환의 등록기준을 충족해야 한다.

종료예정일로부터 3개월 전부터 재등록을 신청할 수 있으며, 재등록 신청일로부터 1년 이내의 검사기록을 인정한다(유전자학적 검사는 제외한다).